《中國員工團體健康保障計劃》目錄（2021版）

根據《中國人壽保險公司團體重大疾病保險條款》,各地城鎮職工基本醫療保險辦法及城鄉居民基本醫療保險辦法，結合本公司推出的《員工團體健康保障計劃》，特擬定本辦法。

本辦法中所稱“重大疾病”是指保險行業協會發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》中重大疾病補貼保障實施辦法約定的重大疾病、疾病狀態和手術。

第一條   適用對象

凡以團體形式參加《員工團體健康保障計劃》并選B類重大疾病補貼保障項目且參保單位已經繳費的員工，均屬本辦法的適用對象。凡女性、男性年齡分別在55周歲、60周歲以下，身體健康且正常工作者，均可作為被保障人。凡正患病住院、全休、半休者及曾患重大疾病者（重度、輕度）不能作為被保障人。

第二條   如實告知

參加本計劃時，參保單位應根據本辦法向員工明確說明本合同的條款內容，保險公司可以就員工的有關情況提出書面詢問，員工應當如實告知。員工故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務的，保險公司對由此而發生的重疾補貼不予給付。員工應當仔細閱讀并認可遵守本公司《員工團體健康保障計劃》的理賠條款并注意相關的免責事項。

第三條   就診范圍

中國大陸境內。

第四條   給付標準

適用對象在本合同生效90天后初次發生并經本公司本保障計劃指定或認可的醫療機構確診患本條款所指重大疾病的可予給付。

根據投保選項的約定賠付標準給付，重度疾病最高給付三十萬元；輕度疾病保險金額比例為約定賠付標準的30%。

第五條   申請理賠手續

1、員工申請賠付，可將齊全的理賠所需資料，送到所屬的上海外服業務中心或直接到上海外服（集團）有限公司醫療保障中心辦理。

2、理賠所需資料：

1）填寫《理賠申請書》。

2）專科醫生出具的相關疾病既往完整病史、出院小結、確診醫院的病理報告及疾病診斷確診報告原件、身份證及本人銀行卡正反面復印件。

3）本公司要求的員工所能提供的與確認保險事故的性質、原因等相關的證明和資料。

第六條   理賠須知

1、理賠起算日：以上海外服收到參保單位支付的參加保障費用之日起。

2、理賠失效日：參加保障的單位與上海外服簽定的商務合同中約定的終止或解除員工聘用關系之日或參保單位與上海外服終止、解除商務合同之日失效。

3、本醫療保障費由員工所服務的參保單位按月向上海外服支付，參保單位逾期未支付的，本保障責任即行終止。

4、申請理賠期限：一般情況下，自確診第二日起的60天內應申請理賠，但時效不可超過確診之日起二年。

第七條   責任免除

因下列情形之一，導致員工患本條款所指重大疾病，本公司不負賠付責任：

1、未參加《員工團體健康保障計劃》B類重大疾病補貼保障項目。

2、在投保前或免責期內員工已患本條款所指重大疾病。

3、員工醉酒、故意犯罪、拒捕或故意自傷身體。

4、員工服用、吸食或注射毒品。

5、員工酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具。

6、從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬或賽車等高風險運動。

7、員工感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）或患艾滋病(AIDS)期間。

8、戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂。

9、核爆炸、核輻射或核污染或由此引起的疾病。

10、受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外。

11、遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常。

12、員工故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施。

13、員工故意自傷、自殺，但自殺時為無民事行為能力人除外。

第八條   重大疾病條款的相關規定

重度疾病定義

一、惡性腫瘤——重度

指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內：

（1）ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；

（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；

（3）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；

（5）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

（6）相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（7）未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經內分泌腫瘤。

二、較重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據國際國內診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；（2）同時存在下列之一的證據，包括：缺血性胸痛癥狀、新發生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學證據顯示有新出現的心肌活性喪失或新出現局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。

較重急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時滿足下列至少一項條件：

（1）心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的15倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的2倍（含）以上；

（3）出現左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分數（LVEF）低于50%（不含）；

（4）影像學檢查證實存在新發的乳頭肌功能失調或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像學檢查證實存在新出現的室壁瘤；

（6）出現室性心動過速、心室顫動或心源性休克。其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內。

三、嚴重腦中風后遺癥

指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，并導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；

（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

四、重大器官移植術或造血干細胞移植術

重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術。

造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的移植手術。

五、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）

指為治療嚴重的冠心病，已經實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內。

六、嚴重慢性腎衰竭

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據腎臟病預后質量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達到慢性腎臟病5期，且經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療。規律性透析是指每周進行血液透析或每天進行腹膜透析。

七、多個肢體缺失

指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。

八、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：

（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；

（2）肝性腦病；

（3）B超或其他影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

（4）肝功能指標進行性惡化。

九、嚴重非惡性顱內腫瘤

指起源于腦、腦神經、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）范疇，并已經引起顱內壓升高或神經系統功能損害，出現視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且須滿足下列至少一項條件：

（1）已經實施了開顱進行的顱內腫瘤完全或部分切除手術；

（2）已經實施了針對顱內腫瘤的放射治療，如γ刀、質子重離子治療等。

下列疾病不在保障范圍內：

（1）腦垂體瘤；

（2）腦囊腫；

（3）顱內血管性疾病（如腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細血管擴張癥等）。

十、嚴重慢性肝衰竭

指因慢性肝臟疾病導致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：

（1）持續性黃疸；

（2）腹水；

（3）肝性腦病；

（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導致的肝衰竭不在保障范圍內。

十一、嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指經相關專科醫生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；

（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；

（3）由具有評估資格的專科醫生根據臨床癡呆評定量表

（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結果為3分；

（4）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

十二、深度昏迷

指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（GCS，GlasgowComaScale）結果為5分或5分以下，且已經持續使用呼吸機及其他生命維持系統96小時以上。

因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。

十三、雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。

十四、雙目失明

指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其他視力表應進行換算）；

（3）視野半徑小于5度。

十五、癱瘓

指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失。肢體隨意運動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發生180天后，每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級（含）以下。

十六、心臟瓣膜手術

指為治療心臟瓣膜疾病，已經實施了切開心臟進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。

所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術不在保障范圍內。

十七、嚴重阿爾茨海默病

指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為嚴重的認知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并經相關專科醫生確診，且須滿足下列至少一項條件：

（1）由具有評估資格的專科醫生根據臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結果為3分；

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內。

十八、嚴重腦損傷

指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；

（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

十九、嚴重原發性帕金森病

是一種中樞神經系統的退行性疾病，臨床表現為運動遲緩、靜止性震顫或肌強直等，經相關專科醫生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

繼發性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內。

二十、嚴重Ⅲ度燒傷

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。

二十一、嚴重特發性肺動脈高壓

指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能狀態分級IV級，且靜息狀態下肺動脈平均壓在36mmHg（含）以上。

二十二、嚴重運動神經元病

是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥,經相關專科醫生確診，且須滿足下列至少一項條件：

（1）嚴重咀嚼吞咽功能障礙；

（2）呼吸肌麻痹導致嚴重呼吸困難，且已經持續使用呼吸機7天（含）以上；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

二十三、語言能力喪失

指因疾病或意外傷害導致語言能力完全喪失，經過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現有醫療手段恢復。

精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內。

二十四、重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：

（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷：骨髓細胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細胞應<30%；

（2）外周血象須具備以下三項條件中的兩項：

①中性粒細胞絕對值<0.5×109/L；

②網織紅細胞計數<20×109/L；

③血小板絕對值<20×109/L。

二十五、主動脈手術

指為治療主動脈疾病或主動脈創傷，已經實施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創傷后修復的手術。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈），不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。

所有未實施開胸或開腹的動脈內介入治療不在保障范圍內。

二十六、嚴重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系統疾病導致永久不可逆性的呼吸衰竭，經過積極治療180天后滿足以下所有條件：

（1）靜息時出現呼吸困難；

（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值的百分比＜30%；

（3）在靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜50mmHg。

二十七、嚴重克羅恩病

指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩病（Crohn病）病理組織學變化，須根據組織病理學特點診斷，且已經造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。

二十八、嚴重潰瘍性結腸炎

指伴有致命性電解質紊亂的急性暴發性潰瘍性結腸炎，病變已經累及全結腸，表現為嚴重的血便和系統性癥狀體征，須根據組織病理學特點診斷，且已經實施了結腸切除或回腸造瘺術。

二十九、嚴重原發性心肌病

指不明原因引起的一類心肌病變，包括原發性擴張型心肌病、原發性肥厚型心肌病及原發性限制型心肌病三種，病變必須已造成事實上心室功能障礙而出現明顯的心功能衰竭（指達到美國紐約心臟病學會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能狀態分級Ⅳ級），且有相關住院醫療記錄顯示Ⅳ級心功能衰竭狀態已持續至少180日。本病須經專科醫生明確診斷。

繼發于全身性疾病或其他器官系統疾病造成的心肌病變不在保障范圍內。

三十、嚴重多發性硬化癥

指因中樞神經系統脫髓鞘疾病，導致不可逆的運動或感覺功能障礙，臨床表現為視力受損、截癱、平衡失調、構音障礙、大小便機能失調等癥狀。不可逆指運動或感覺功能障礙初次診斷后需持續180天以上。須由斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且須滿足下列全部條件：

（1）明確出現因視神經、腦干或脊髓損傷等導致的上述臨床癥狀；

（2）散在的、多樣性的神經損傷；

（3）上述臨床癥狀反復發作、惡化及神經損傷的病史紀錄。

輕度疾病定義

一、惡性腫瘤——輕度

指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“惡性腫瘤——重度”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一：

（1）TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；

（2）TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；

（3）黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；

（4）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

（5）相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（6）未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神經內分泌腫瘤。

下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內：

ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。

二、較輕急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據國際國內診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；（2）同時存在下列之一的證據，包括：缺血性胸痛癥狀、新發生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學證據顯示有新出現的心肌活性喪失或新出現局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。較輕急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，但未達到“較重急性心肌梗死”的給付標準。其他非冠狀動脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內。

三、輕度腦中風后遺癥

指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，并導致神經系統永久性的功能障礙，但未達到“嚴重腦中風后遺癥”的給付標準，在疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力為3級；

（2）自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項。

第九條   約定需求項目

非標準的個性化需求項目，根據投保選項的約定賠付標準給付。

第十條   免責期

重大疾病設90天免責期。

第十一條        效力、解釋和修改

本辦法自二零二一年二月一日起生效實行，二零二一年二月一日以前發生的費用，仍按照原辦法理賠。

本辦法由中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、上海外服（集團）有限公司醫療保障中心負責解釋。

  本辦法在實施過程中，如遇政府發布新的辦法與規定或保險公司條款調整時，上海外服有權對有關內容及時修改，制訂出新的實施辦法或調整部分內容并在外服網站上公布執行。