《中國員工團體健康保障計劃》目錄（2021版）

根據《中國人壽保險公司團體醫療保險條款》，各地城鎮職工基本醫療保險辦法及城鄉居民基本醫療保險辦法，結合本公司推出的《員工團體健康保障計劃》，特擬定本辦法。

第一條   適用對象

凡以團體形式參加《員工團體健康保障計劃》并選擇A類醫療保障項目且參保單位已經繳費的員工，均屬本辦法的適用對象。凡女性、男性年齡分別在55周歲、60周歲以下，身體健康且正常工作者，均可作為被保障人。凡正患病住院、全休、半休者、及曾患重大疾病者（重度、輕度）不能作為被保障人。

第二條   如實告知

參加本計劃時，參保單位應根據本辦法向員工明確說明本合同的條款內容，保險公司可以就參保員工的有關情況提出書面詢問，員工應當如實告知。員工故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務的，對由此而發生的醫療費用不予給付。員工應當仔細閱讀并認可遵守本公司《員工團體健康保障計劃》的理賠條款及注意相關免責事項。

第三條   就診范圍

中國大陸境內。

第四條   就診指定醫院

1、門診：公立的二級以上（含二級）醫保定點醫院，亦可就近指定一家公立的一級（社區衛生服務中心）醫保定點醫院，未指定的，默認第一次就診的一級醫院作為指定醫院（如指定醫院更改的，應在申請理賠時一并提交變更申請并說明理由）。

2、急診：公立的一級（社區衛生服務中心）以上醫保定點醫院。

急診范圍：

急診醫療費用賠償需提供蓋有急診章的醫療費用收據且符合下列情況：

1）高熱（成人38.5度，小兒39度以上）；

2）急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；

3）各種原因的休克；

4）昏迷；

5）癲癇發作；

6）嚴重哮喘、呼吸困難；

7）嚴重胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常；

8）高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；

9）各種原因所致急性出血；

10）急性泌尿道出積血，尿閉，腎絞痛；

11）各種急性中毒（食物或藥物中毒），各種意外（觸電、溺水）；

12）腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷；

13）各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病；

14）五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷。

3、住院：公立的二級以上（含二級）醫保定點醫院（不含聯合病房）。

若定點醫院有不合理收費行為或違反當地社會醫療主管部門的有關規定，本公司將取消該醫院的指定醫院資格并通知員工。

未通過當地衛生行政機構認定或不具備等級資質（未評級）的醫療機構不能作為我司就診的指定醫院，由此發生的醫療費用不予給付。

公立醫院：指政府辦非營利性的公共醫療服務機構。

第五條   門急診、住院醫療費給付標準

已參加當地醫保的，按當地醫保規定持卡就診，符合醫保范圍合理且必要的個人自負部分100%給付。未參加當地醫保或不能提供當地醫保相關規定的門診或住院醫療費，應由醫保統籌支付部分不予給付，可參照上海城保規定給付個人自負部分（重大疾病不予賠付）。按當地醫保規定個人歷年賬戶和醫保家庭賬戶（共濟賬戶）沖抵自費醫療費不予賠付。

第六條   女性員工生育與計劃生育醫療費給付標準

1、屬計劃生育（放環、取環、人流、引產、絕育及復通手術）的醫療費：參加當地生育保險的由生育保險統籌支付，未參加的可給付符合生育保險范圍的費用。

2、屬計劃生育的符合醫保或生育保險范圍的產前、產后檢查費用可予以給付。

3、屬計劃生育的住院分娩費用：參加當地社會醫保、生育保險的員工，可到指定的經辦機構申請領取生育生活津貼、生育醫療費補貼。凡生育費用（符合當地醫保范圍內個人自負部分）超過生育醫療費補貼的部分可予以給付；未參加當地社會醫保、生育保險的員工，符合計劃生育的住院分娩費用，參照上海城保醫保范圍，給付符合上海城保醫保范圍的個人自負部分（應由統籌支付部分不予給付）。

4、產前檢查建冊后產檢理賠醫院限一家。

第七條   申請理賠手續

1、理賠申報：

⑴按照不同理賠項目，分類填寫相關理賠申請單；

⑵若企業已開通在線理賠功能的，可使用手機掃描二維碼方式進行在線理賠申報。

2、理賠所需資料：

1）填寫《醫療理賠申請單》（所有項目均為必填項）。

2）門急診理賠資料：病歷及病歷封面復印件、醫療費收據原件或醫療收費電子票據、費用明細，若有進行檢驗項目的還需提供檢驗單復印件，并按門診日期先后順序將門診病歷與門診收據一一對應進行裝訂。病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。

電子發票釋義：是指財政部門監管的，非營利性醫療衛生機構（以下簡稱“醫療機構”）為患者提供門診、急診、急救、住院、體檢等醫療服務取得醫療收入時，運用計算機和信息網絡技術開具、存儲、傳輸和接收的數字電文形式的電子憑證。可通過財政部全國財政電子票據查驗平臺進行票據查詢與驗證，與紙質票據有同等法律效力。

3）住院理賠資料：出院小結復印件、醫療費收據原件或醫療收費電子票據、

醫療費用明細清單復印件。

4）產檢理賠資料：孕婦手冊上的孕檢記錄復印件（孕婦大卡記錄復印件）、孕婦手冊封面復印件（孕婦大卡封面復印件）、醫療費收據原件和費用明細。

5）理賠計劃生育醫療費用還需提供結婚證復印件。

6）需長期治療的慢性病（高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、腎炎、紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎、潰瘍性結腸炎等），首次申報時須提供詳細的初次就診病史及相關檢查報告。

7）有第三方理賠的，提供已理賠的賠付明細。

8）異地就診做過醫保零星報銷的除提供醫保結算單原件，還需提供收據原件的復印件、病歷、檢查報告及費用清單的復印件。

9）本公司要求的員工所能提供的與確認保險事故的性質、原因等相關的證明和資料。

第八條   理賠須知

1、持卡就醫：凡參加社會醫保繳納者，門急診及住院必須按當地醫保規定持社（醫）保卡就醫，未持卡就醫的醫療費用不予給付。

2、門急診藥量：門診一般不超過七天，急診不超過三天，慢性疾病十四天，對診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物的慢性疾病（如高血壓、糖尿病等）不超過三十天，超過規定藥量費用不予給付，藥量尚有結余的重復配藥不予給付。

3、處方配藥：就診醫院處方只能在該醫院藥房配取，外配處方或自行購藥，不予給付。如果因病情急需（急診、搶救）、醫院藥房又無該種藥品，必須到藥房購買的，需由醫院門診辦公室等部門加蓋外配章并持社（醫）保卡結算。

4、一級（社區）醫院：可在工作單位或居住地附近指定一家公立醫院。住院、中醫和理療、康復的配藥、治療費用（如針灸、推拿等）不予給付。

5、產前、產后檢查可賠項目：產科檢查、血型（ABO、RH）檢查、血常規、尿常規、白帶常規、肝功能、三對半、腎功能、心電圖、淋球菌培養、脫落細胞學檢查、B超（常規產科項目，胎兒排畸篩查除外）、胎心多普勒、糖尿病篩查（糖耐量除外）、梅毒篩查（RPR）、HIV、營養咨詢、胎兒監護、唐氏篩查（僅限一次）、支原體、衣原體。

6、醫療收據遺失：收據原件遺失一律不可賠付，醫院證明或收據復印件均無效。

7、多方投保：根據保險賠付損失補償原則，賠款不能超過其實際賠付所受的損失。多方投保只能賠付不足部分，對在其他公司或第三方賠付的醫療費用保險公司不再重復給付。

8、理賠起算日：以上海外服收到參保單位支付的參加保障費用之日起。

9、理賠失效日：參加保障的單位與上海外服簽定的商務合同中約定的終止或解除員工聘用關系之日或參保單位與上海外服終止、解除商務合同之日失效。

10、本醫療保障費由員工所服務的參保單位按月向上海外服支付，參保單位逾期未支付的，本保障責任即行終止。

11、申請理賠期限：一般情況下，自發生就診醫療費第二日起的60天內應申請理賠，但時效不可超過就診之日起二年。

第九條   責任免除

1、不屬當地醫保范圍和本辦法規定的醫院就診：各類康復醫院、療養機構、護理院、聯合診所、中外合資醫院、外賓病房、VIP病房、特需病房、溫馨病房、民辦醫院、股份制醫院、私人診所、特需（色）門診、及各類增設的服務項目、藥房坐堂門診，各級衛生防疫站，機關、研究院（所）、大專院校門診部、國醫堂等。

如：特需醫院（門診）：曙光醫院名特醫診療中心、上海第十人民醫院健美特需等；

中外合資醫院：如南京益寧眼科中心、廣東東莞東華醫院等；

民辦醫院：如上海博愛醫院、上海浦東新區楊思醫院、衡山虹婦幼醫院（原上海市虹口區婦幼保健院）、上海強生醫院、南京東南眼科醫院、廣州中醫藥大學祈福醫院、北京健宮醫院、北京弘醫堂中醫醫院、北京同仁堂中醫醫院、浙江蕭山醫院等。

被取消指定醫院：長海醫院虹口分院婦科診療中心（門診）、生殖泌尿中心（門診）、五官科；中國人民解放軍海軍九0五醫院五官科、婦科、口腔科；中國人民解放軍第二五四醫院泌尿科、婦科；中國人民武裝警察部隊上海市總隊醫院五官科、婦科、口腔科；中國人民解放軍第四五五醫院五官科、婦科、呼吸內科；上海第九人民醫院針灸科；中國人民解放軍一六一醫院婦科；上海一0八醫院；上海計生所醫院、天津黃河醫院等。

2、自理費用：

例：掛號費、高于當地醫保規定的普通（門診、住院）診療費、院外會診費、病歷卡工本費、出診費、各類檢查、治療的特需費、加急費、特需（色）門診及特需病房的醫療費（含診療費、化驗檢查費、手術和用藥、治療等費用）、就診交通費、急救車費、空調費、保暖費、護工費、陪護費、醫保范圍外的煎藥費、送藥費、膏方、不符合組方原則的中草藥費、手寫發票等。

3、下列疾病和治療的費用：

1）因打架、醉酒、吸毒、非計劃生育、自殺、醫療事故而發生的醫療費用。

2）各種整容、健美治療：如減肥、增胖、增高、變性等項目。

3）各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等。

4）各種不育（孕）癥，治療不孕癥、人工受孕以及由此導致的并發癥，性功能障礙，測排卵，輸卵管檢查、治療等診療項目。

5）下列情形：驗光、配鏡、屈光不正（近視、遠視）和斜視、弱視的矯正治療、面部色素沉著（黃褐斑）治療、疤痕修復、痤瘡等疾病治療（按摩、面膜、挑治、激光等）、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、治療白發、禿發、各類元素、電解質測定、智力檢測、發育遲緩（不良）、身材矮小、肥胖、心理、行為檢測、評估、治療、心理家庭（團體）治療。

6）美容性潔齒、種植牙、義齒修復（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、鑲牙等發生的醫療費。

7）矯形治療：如口吃、牙列不齊、口腔修復、口腔正畸、口腔美容、平足等。

8）超過醫保規定的《藥品報銷范圍》以外的：如各種營養滋補作用藥、動物及動物臟器、中藥材炮制的藥酒、血液制品、蛋白類制品、部分中藥材。

9）各種醫療咨詢、心理咨詢、優生優育咨詢、醫療鑒定、康復醫療費、各類鑒定費、驗傷費。

10）各種體檢（含婚前檢查、孕前檢查、未建孕婦聯系卡之前的產檢、考證體檢等），疾病普查、預防針（含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）。

11）以下檢查治療項目，如：臨床基因擴增PCR（DNA、RNA檢驗），正電子掃描PET，電子束CT，眼科準分子激光治療儀，高分辨多項顯微鏡（一滴血）、微電極導向立體定向治療術，LAKE治療等大型醫療設備檢查，乳房微創手術、特殊腹腔鏡手術，氣功療法、營養療法、FISH熒光素法原位雜交技術等。

12）各種矯形、健美器具，如：拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、鎮痛泵、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽器、各種磁療用品、眼鏡、牽引器等。

13）各種科研和治療驗證性項目：如染色體檢查、胎兒篩選及各種篩查項目。

14）不可單獨收費的一次性醫用材料。

15）各種無痛檢查（胃鏡、腸鏡、氣管鏡等）的麻醉費、無痛人流麻醉費。

16）未婚女職工因妊娠、異位妊娠、人流及妊娠引起的其他疾病。

17）檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的，不能提供疾病診斷相關依據的。

18）無相關主述、疾病診斷的病史、直接配藥或取藥的、未遵醫囑使用藥物的、代診或代配藥的。

19）賠付時未同時提供電腦打印的費用明細清單或蓋收費章注明藥品價格處方的。

20）員工應當使用社保卡/醫保卡而未使用的，未提供醫保專用正式發票的。

21）預防、檢查、療養、康復性質的住院費用。

22）所患疾病不需要住院或長期住院治療。

23）員工診病過程中有名不符實行為。

24）首次投保前患未治愈疾病、遺傳性疾病、先天性疾病。

25）任何減肥及衍生治療（穴位埋線、針灸、推拿等）。

26）不符合當地醫保限定適用的藥品、診療項目、材料。

27）不屬于當地醫保范圍的中草藥顆粒劑。

保前疾病釋義：指參加本保障計劃前，已接受治療、出現癥狀或體征、據其所知已存在的傷病或曾接受治療的傷病或與之相關的傷病。

4、本辦法規定的其他不予理賠的情形或者免責期內發生的費用。

第十條   異地就診理賠

當地已實行醫療保險異地就醫結算政策的，按當地醫保規定持卡在異地就醫。尚未完全實施異地就醫結算政策的，在異地就診只可理賠急診費用，當地可做醫療費零星報銷的待報銷后再申請理賠。

第十一條        約定需求項目

非標準的個性化需求項目，根據投保選項的約定賠付標準給付。

第十二條        免責期

新簽約商社、企業設30天免責期。

第十三條        服務標準與理賠承諾

1、服務標準：熱情、專業、透明、誠信

2、理賠承諾：對于申請資料齊全，性質明確的醫療費用一般于申請材料齊備之日起十個工作日理賠結案。

第十四條        效力、解釋和修改

本辦法自二零二一年二月一日起生效實行，二零二一年二月一日以前發生的醫療費用，仍按照原辦法理賠。

本辦法由中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、上海外服（集團）有限公司醫療保障中心負責解釋。

本辦法在實施過程中，如遇政府發布新的辦法與規定或保險公司條款有調整時，上海外服有權對有關內容及時修改，制訂出新的實施辦法或調整部分內容并在外服網站上公布執行。