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    《中國員工團體健康保障計劃》目錄(2021版)

      •  《中國人保險公司人身意外及醫療保險條款各地城鎮職工基本醫療保險辦法及城鄉居民基本醫療保險辦法結合本公司推出《員工團體健康保障計劃,特擬定本辦法。

        第一條   釋義

        意外傷害:是指外來、突發的、非本意的非疾病的使身體受到害的觀事件。

        傷殘:因意外傷害損傷所致的人體殘疾。

        猝死:指由潛在疾病、身體機能障礙或其他非外來性原因所導致的、在出現急性癥狀后發生的突然死亡,以醫院的診斷或公安、司法機關的鑒定為準。

        交通意外:是指乘坐業運營的交通工具(車、汽車、輪船或飛等)生的意外及因陸上交通事故引起的意外事件。

        電子發票/電子票是指財政部門監管的非營利性醫療衛生機(以下簡稱“醫療機構為患提供門診急診住院體檢等醫療服務取得醫療收入時,運用計算機和信息網絡技術開具、存儲、傳輸和接收的數字電文形式的電子憑證。可通過財政部全國財政電子票據查驗平臺進行票據查詢與驗證,與紙質票據有同等法律效力。

        第二條   適用對象

        凡以團體形式參《員工團體健康保障計劃選擇A類人身保障項目并且參保單位已經繳費的員工均屬本辦法的適用凡女性男性年分別在55周歲、60周歲以下,身體健康且正常工作者,均可作為被保障人。

        第三條   保障范圍

        凡適用對象發生意外傷害事故或因疾病死亡均屬本辦法的保障范圍。

        第四條   特別聲明

        1本保障項目包括人身意外死亡傷殘交通意外死亡傷殘意外附加醫療和疾病死亡保障。

        2人身意外傷害保疾病身故保障的保障金根據參加上海外服保障單位和上海外服確定的保障金定;附加人身意外傷醫療保障金為人身意傷害保障金額10%

        3人身意外傷(含交通意外傷害保障在中國大陸境內和中國大陸境外均有效,但附加人身意外傷害(含交通意外傷害)醫療保障只在中國大陸境內有效。

        4另有約定除外本保障項目有效期從員工上崗且上海外服收參保單位支付的首期保障服務日起生效,并參加障的單位與上海外服商務合同中約定的終止或解除工聘用關系之或參單位與上海外終止解除商務合同之日失效。


        5人身保的保障費由員工服務的參保單位按月向上海外服支付參保單位逾期未支付的,本保障責即行終止。

        6、人身意外傷害保障給付根據《人身保傷殘評定標準(行業標準)。

        7、人身保障的受益一般為員工本人(特約定除外,如員工生意外(含交通)事故死亡,受益人為法定繼承,具體按司法公證認定為準。

        8中國員工如發生意外事故屬一般情況的在事故發生之次日起的5日之內申報其所在上海外業務中心醫療保障;屬情況嚴重的,事故發生之時必須報有關主管部門。

        9中國員工如發生意外交通事故必須報公安交通管理部門由公安交通管理部門出具《道路交通事責任認定書》和《道交通事故損害賠償調書》后方申報理賠。

        10員工由于意外傷害認定為工傷的發生相關的醫療費由社保工傷基金支付;未能認定為工傷的,需提供未能認定的相關材料。

        第五條   保障責任

        參加人身保障的員意外傷害或疾病身故且所服務的參保單按約支付保障費用的,保險公依下列約定給付:

        1員工自意外傷害發生之日起180日內因同一原因死亡的保險公司按約定保障金額給付死亡保障金。

        2員工因意外事故下落不明經人民法院宣告死亡的保險公司按約定保障金額給付死亡保障金。

        3員工自意外傷害發生之日起180日內因同一原因身體殘疾的保險公司根據《人身保險傷殘評定標及代碼(行業標準的規定按保障金額及該項殘疾所對應的給付比例給付。如治療仍未結束的,按第180日的身體情況進行殘疾鑒定,并根據《人身保險傷殘評定標及代碼(行業標準)的規定給付。

        身保險定標準及JR/T0083-2013(國保監督管理委員會發布,保監發20146)

        4根據適用對象所服務的參保單位的選擇和保障費用支付情況員工人身意外傷害保障金可選擇的給付最高額為人民幣200萬元具體根據適用象所服務的參保單位的選擇和保障費用支付情確定。

        5、疾病身故最高給付人民幣50萬元,具體根據適用對象所服務的參保單位的選擇和保障費用支付情確定。

        6、個性化需求項目,根據投保選項的約定賠付標準給付。

        7意外醫療的賠付在本保障合同有效期內被保障人因遭受意外傷害在當地公立的二級以(含二級醫療保險定點醫療機構發生的門急診及住院醫療費,給付當地醫保范圍內自負部分最高限額為外保額的10%藥品診療項目參照本保障手冊中第三《醫療保障實施辦法》的約定條款。

        第六條   責任免除

        因下列情形之一,造員工死亡、殘疾,保險公不負付保的責任:

        1、受益人對員工的故意殺害、傷害;

        2、員工故意犯罪或者拒捕;

        3、員工毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品;

        4、員工受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外;

        5、員工酒后駕駛、無有效駕駛執照或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具;

        6員工產前產后檢查(含宮外孕(含人工流產(含剖腹產、避孕、絕育手術、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發癥;

        7、員工因整容手術或者其它內、外科手術導致醫療事故;

        8、員工未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;

        9員工從事潛水攀巖運動探險武術比賽摔跤特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

        10、員工患有艾滋病或者感染艾滋病毒HIV呈陽性)期間;

        11、戰爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂;

        12、核爆炸、核輻射或者核污染;

        13、員工因意外傷害出的醫療費中依法應第三方賠償的部分,肇事逃逸除外;

        14、員工自殘傷害或自殺,但自殺時為無民事行為能力人的除外;

        15、因員工挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;

        16、員工因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者;

        17、員工從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間;

        18、因保前疾病身故;本辦法規定的其他不予理賠的情形或者免責期內發生的意外傷害。

        第七條   保障金給付的申請

        1、發生意外傷害事故后應按規定通知所在業中心上海外服醫療保障中心

        2申請給付保障金時將有關證明資料病歷復印件醫藥費發原件或醫療收費電子票據及醫院最后診斷交所在業中心。

        3、員工死亡的:由死亡保障金受益人提供下列證明和資向本公司申請理賠

        1)受益人戶籍證明或者身份證明;

        2)公安部門或者二級以上(含二級)醫院出具的員工死亡證明書;

        3如員工因意外事故下落不明被宣告死亡受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件;

        4)員工戶籍注銷證明;

        5受益人所能提供的與確認意外事故的性質原因等有關的其他證明和資料。

        6)保障金作為員工遺產時,必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。

        員工意外致殘的(含工傷:由員工提供下列證明和資向本公司申請理賠:

        1)員工戶籍證明或者身份證明;

        2)由二級以上(二級)醫院出具的員殘疾程度鑒定書(司鑒定;傷殘事故發生之日起180天的病史;

        3因交通意外引起的須提供公安交通管理部門出具《道路交通事故責任認定書》和《道路交通事故損害賠償調解書

        4員工所能提供的與確認意外事故的性質原因傷害程度等有關的證明和資料。

        如果情況特殊,則會根據情況要求提供其它相關資料,以司法鑒定機構的鑒定材料為準。

        4員工死亡的審核果通業務中心或法定受益人前來辦理領取人保障金手續。

        員工致殘的審核結業務中心或員工本人前來辦理領取人身保障金手續。

        5、意外醫療理賠:由員工提供下列證明和資向本公申請理賠:

        1理賠申請單醫療費票原或醫療收費電子票藥品清單、病史及病卡封復印件、相關檢查化報告單復印件以及被障人應提供的與確認意外事故性質、原因等有關的證明和資料。

        2住院醫療理賠申請單醫療費發票原或醫療收費電子票出院小結、住院期間的明細清單印件以及被保障人應供的與確認意外事故質、原因等有關的證明和資料。

        3因交通意外引起的除上述相關資料外還需另提《道路交通事故責任認定書》和《道路交通事故損害賠償調解書

        4員工支出的醫療費依法涉及應由第三方賠償的部分需同時提供第三方賠償的明細資料保險賠付損失補償原,賠款不能超過其實賠付所受的失,只能賠付不足部,對在其他公或第已賠付的醫療費險公不再重復給付。

        6本公司要求員工所能提供的與確認保險事故的性質原因等相關的證明和資料。

        7、員工因意外申請保險金的時效間期為二年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

        第八條   免責期

        新簽約商社、企業設30天免責期。

        第九條   效力、解釋和修改

        本辦法自二二一年月一日起生效行,二一二月一日以發生意外,仍按照原辦法理賠。

        本辦法由中國人壽保股份有限公司上海市、上外服(集)有公司醫療保障中心負責解釋。

        本辦法在實施過程中如遇政府發布新的辦法與規定或保險公司條款有調整時,上海外服有權對有關時修改,制訂出的實施辦法或調整部內容并在外服網站上公布執行。

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